Цель предоперационного лечения - уменьшить набухлость слизистой оболочки и восстановить проходимость евстахиевой трубы.
Предпосылкой для обратного развития воспалительного процесса в области слизистой оболочки является ликвидация инфекции. Борьба с инфекцией, проводимая путем амбулаторного лечения, всегда должна предшествовать тимпанопластике. Вирулентную, глубоко проникшую флору, например в евстахиевой трубе, ретротимпанальных пространствах, а также позади спаек, не удается полностью ликвидировать консервативными мероприятиями с тем, чтобы произвести тимпанопластику в свободном от инфекции ухе.
Если среднее ухо не является полностью сухим, нужно в первую очередь произвести бактериологическое и микологическое исследование секрета. Кроме того, следует искать эозинофилы. Бороться с инфекцией надо на основании результатов этих исследований. После осторожной очистки уха путем отсасывания и промывания в барабанную полость вводят раствор соответствующего антибиотика. При патологическом процессе в области евстахиевой трубы раствор антибиотика нагнетают баллоном Политцера до тех пор, пока пациент не почувствует вкус лекарства. Нагнетание, однако, нужно прекратить прежде, чем в евстахиеву трубу поступит воздух и вытеснит лекарственное вещество. Лечение рекомендуется проводить ежедневно, но кратковременными сеансами во избежание появления раздражения слизистой оболочки или аллергизации. При поверхностном лечении в условиях открытого среднего уха или наружного слухового прохода следует избегать применения пенициллина, так как он при местном применении в области кожи и слизистых оболочек очень часто вызывает аллергические реакции, что в дальнейшем делает невозможным использование этого антибиотика парентерально при тяжелых заболеваниях. По данным Rabinowitz и Halpern, пенициллин уже в дозировке, применяемой для внутрикожной пробы, может вызвать аллергию. Аллергия к пенициллину может наблюдаться и при отрицательной кожной пробе. В зависимости от результатов кожной пробы следует пользоваться другими антибиотиками. Если флора чувствительна только к стрептомицину или другому ототоксическому антибиотику, то ими можно пользоваться для местного лечения при широко открытом ухе, особенно в случаях, когда они быстро смываются отделяемым. Применение канамицина следует избегать ввиду его высокой токсичности.
Некоторые авторы возражают против предоперационной антисептической обработки наружного слухового прохода и среднего уха, опасаясь раздражения кожи и в особенности слизистой оболочки. Мы также считаем, что во время непосредственной предоперационной дезинфекции сильнодействующими антисептиками наружный слуховой проход нужно закрывать. Не следует промывать аттик из-за возможного повреждения внутреннего уха при наличии свища. Не подлежат предоперационной обработке перфорации барабанной перепонки при невоспаленной слизистой оболочке, так как любой медикамент может вызвать боль и набухание слизистой оболочки среднего уха.
Перед операцией антибиотики местно применять не следует во избежание появления аллергических реакций. Рекомендуется промывать наружный слуховой проход и среднее ухо антисептическими растворами, что хорошо переносится больными.
Не следует придавать слишком большого значения грибковой инфекции, так как опыт показал, что после уничтожения бактерий грибковую флору легко подавить.
Для борьбы с отеком слизистой оболочки можно местно применять кортикостероиды. Медикаменты адреналинового ряда по отношению к слизистой оболочке барабанной полости малоэффективны (Grunberg). Мы пользуемся ими для уменьшения набухлости слизистой оболочки евстахиевой трубы со стороны как барабанного, так и фарингеального устья.
Проходимость евстахиевой тру. бы лучше всего проверять при помощи воздуха. Бужирования лучше избегать из-за опасности повреждения и образования ложных ходов, а также возможности переноса в устье трубы матрикса холестеатомы, что может привести к развитию холестеатомы в этой области. Поэтому мы считаем, что при необходимости бужирования евстахиевой трубы его следует производить только во время операции в условиях хорошей обозримости.
Если такое предоперационное лечение при гиперпластических процессах в области евстахиевой трубы и слизистой оболочки среднего уха оказывается недостаточным, то мы должны решиться на предоперационное облучение. Гиперпластическое воспаление часто ограничено хрящевым отделом трубы, т. е. глоточным устьем. В таком случае нашей задачей является облучение только устья. Если же речь идет об общем гиперпластическом воспалении слизистой оболочки в среднем ухе и в сосцевидном отростке, то поле облучения должно включать все полости среднего уха, т. е. распространяться от носоглотки до сосцевидного отростка включительно.
Облучение устья евстахиевой трубы предложено Crowe и применено Fowler во время войны при баротравме с нарушением проходимости евстахиевой трубы у летчиков. Этот метод облучения Zollner и Thullen модифицировали в метод интратубарного облучения при помощи зонда, заряженного стронцием-90 и иттрием-90. Действие облучения на ткани на глубине 7 мм практически сходит на нет и равняется нулю. Поэтому необходимо излучающую часть зонда полностью вводить в хрящевой отдел трубы. Глубинное действие радия более выражено. Поэтому при пользовании радием подобный эффект достигается, если лишь погрузить излучающую головку в устье евстахиевой трубы. Мы сконструировали изогнутый под углом зонд, заряжаемый 50 мг радия. На наш взгляд, таким путем мы достигаем наиболее интенсивного воздействия именно в области пораженного устья трубы, избегая травматизации слизистой оболочки внутри нее. Кроме того, при таком методе исключена возможность отлома излучающей части зонда внутри трубы.
После анестезии слизистой оболочки радиевый зонд вводят на 8-10 минут в устье евстахиевой трубы. При необходимости облучение производят до 3 раз с интервалами по 2 недели. Зонд Цельнера и Туллена с 15 мг стронция-90 и иттрия-90 оставляют в хрящевой части трубы на 6,5-7 минут.
Противовоспалительное облучение гиперпластической слизистой оболочки перед тимпанопластикой, а иногда и после нее назначалось Wullstein еще в 1953 г. в виде глубокой рентгенотерапии. В настоящее время мы предпочитаем цезий-137 из-за равномерного облучения костной ткани. Назначают 3-6 сеансов облучения по 75 г, т. е. эффективную дозу доводят до 450 г, с интервалами 3 дня. Поле облучения ограничивают следующим образом: сверху - линией, проводимой от наружного угла глаза до верхней точки прикрепления ушной раковины, снизу - параллельной линией вдоль нижней точки прикрепления ушной раковины, спереди - вертикальной линией, проводимой посередине между наружным углом глаза и местом прикрепления ушной раковины, кзади необходимо включить сосцевидный отросток.
Прежде чем начинать облучение, нужно тщательно санировать нос и носоглотку. Следует удалить все механические препятствия для носового дыхания, в первую очередь аденоиды, искривления носовой перегородки, гиперплазии раковин. Перед тимпанопластикой необходимо ликвидировать все инфекционные процессы в области придаточных пазух носа. При расщелинах твердого неба в связи с нарушениями в области носоглотки и евстахиевой трубы нередко встречаются хронические воспаления среднего уха. В отношении тимпанопластики в этом случае возникают особые проблемы.
При заболеваниях верхних дыхательных путей после проведения местного лечения рекомендуется климатотерапия, при гиперпластических процессах - в условиях высокогорья (выше 1200 м).
Информирование больного об особенностях и возможных последствиях операции должно проводиться перед слухоулучшающей операцией более основательно, чем перед операциями, производимыми по поводу воспалительных заболеваний ушей. Больного необходимо ставить в известность о предполагаемой степени улучшения слуха, а также о том, что операция может оказаться не только неэффективной, но и повлечь за собой повреждение кортиева органа. Кроме того, следует указать, особенно в отношении тимпанопластики, что для получения функционального результата может потребоваться повторное вмешательство.
Хирург не в состоянии заранее предопределить ход операции, основываясь только на результатах предварительного обследования. Пациента не следует подробно посвящать в разнообразие возможных операционных находок, от которых будет зависеть особенность оперативного вмешательства, однако все же его нужно предупредить о возможности различных вариантов. Объяснять пациенту перспективы в отношении улучшения слуха, пользуясь аудиограммой, не представляется целесообразным. Достаточно объяснить, что у него имеются данные для доведения уровня слуха почти до нормального или же только для достижения так называемого социального слуха, или слуха, достаточного для общения в условиях семьи.
Больные нередко спрашивают, возможны ли нарушения равновесия, особенно при операциях по поводу отосклероза. При хорошем владении техникой операций на стремени стойкие нарушения подобного характера практически не возникают. Даже если необходима фенестрация полукружного канала, при условии неосложненного заживления возможность головокружений в отдаленные после операции сроки очень незначительна, если окно наложено сзади, далеко от ампулы.
Больные часто спрашивают, прекратится ли ушной шум после операции. При отосклерозе мы вправе сказать, что удачная операция дает надежду на уменьшение или даже исчезновение шума. Во всяком случае, операция является единственным средством уменьшения шума, так как на данном этапе только она может приостановить ухудшение функции внутреннего уха. После тимпанопластики шум может исчезнуть полностью, особенно если удалены спайки в области стремени. К сожалению, после операции шум может и усилиться, особенно в случае повреждения внутреннего уха.
При особых показаниях может потребоваться двухмоментная операция, например при отосклерозе, сочетающемся с перфорацией барабанной перепонки (причем начинать нужно с закрытия перфорации), или при тимпаносклерозе с фиксацией стремени. Такие особенности следует больному разъяснить.
|